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UPP lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea

Índice

EL PACIENTE ENCAMADO EN OPOSICIONES PARA ENFERMERAS

FASES DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

– Fase inflamatoria: hiperemia (acumulación excesiva de sangre) + leucocitosis. Dan los s/s de inflamación.

– Epitelización: a las 24 horas.

– Celular: a las 24-48 horas. Células mesenquemiales –> fibroblastos.

– Proliferativa: se produce colágeno durante 5-20 días. Se forma tejido de granulación. Se multiplican los fibroblastos.

– Maduración: 3 semanas después los fibroblastos se van y se reorganizan las fibras de colágeno.

(Regla nemotécnica: IE-copom)

UPP: (Úlcera por presión) lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros: hueso más algo externo.

Presión reversible: si en 30´ desaparece la lesión o marca tras retirar la presión.

Presión reversible si en 30´ desaparece la lesión tras retirar presión. — Lesión similar a una UPP grado 2

Estáticas (cojines, colchones especiales, espumas…)

Dinámicas (colchones de aire alternante…)

SEMP: Superficies especiales de manejo de la presión.

– Limpiar con suero a 30-35 grados, mínima fuerza mecánica y del centro a la periferia. No limpiar con antisepticos locales (betadine, clorhexidina, agua oxigenada).

– Desbridamiento: quirúrgico, autolítico, enzimático y cortante.

Talones NO desbridar: solo si hay edema, fluctuación, drenaje o eritema.

– 4 semanas sin cambios.

– Tejido viable que se vuelve esfacelo.

– Tejido friable: tejido que se desmenuza, sangra o se aplasta con facilidad.

Signos y síntomas de que hay infección en una herida

SI IQ>90´-> dispositivos intraoperatorios necesarios.
Hidratar con agentes hidratantes sin alcohol y sin fragancias.

	1. Percepción sensorial
Exposición a presión prolongada	2. Movilidad
	3. Actividad física
	1. Nutrición
Factores extrínsecos/intrínsecos	2. Piel expuesta a humedad
	3. Roce y peligro de lesiones cutáneas

Escala de Braden: probabilidad de que un paciente desarrolle una UPP.

Elevación / descenso de 30 grados máximo, para disminuir las fuerzas de cizalla.
Mínimo 1,30 cm de aire entre prominencia ósea más baja del paciente y fondo del cojín.
Lenguaje estandarizado: NPUAP-EPUAP.
Superficies con manejo de la presión: cambios c/2h o cuando precise el paciente.
Talones descargados en todas las posiciones.

Parestesia: adormecimiento.
Paresia: parálisis parcial.
Turgencia: elasticidad de la piel

HERIDAS Y LESIONES EN ENFEMERÍA

Heridas por mecanismo de producción: incisas, inciso-contusas, punzantes, laceración, arrancamiento=avulsion y abrasión. Tipos de heridas explicadas aquí.

Punzantes o penetrantes: siempre se consideran contaminadas y con gran riesgo de infección por anaerobios.

Valoración UPP: UCI a diario, domicilio c/visita, unidades médicas c/2 días, centros de cuidados, a pacientes crónicos: al ingreso, c/semana durante 4 semanas y luego trimestralmente.

Valorar el riesgo de UPP en UCI a diario

SEMP: superficies especiales para el manejo de la presión, ↓ los valores de oclusión capilar.

	Si fricción o roce	Hidrocoloide fino o poliuretano. (Ver lesión a diario + ácidos grasos 3/días sin masaje)
UPP Grado I
	Si presión	Espuma polimérica

Contaminación ——— Colonización ———— Colonización crítica ———– Infección

Contaminación: Los microorganismos no se multiplican. No afecta a la cicatrización.

Colonización: Los microorganismos SÍ se multiplican. No afecta a la cicatrización. No hay reacción.

Colonización crítica: empiezan los daños, ↑ exudado, ↑dolor y enlentecimiento: apósitos Ag.

Infección: se interrumpe la cicatrización.

El nivel óptimo de humedad es aquel que permite la división y migración celular
UPP: riesgos intrínsecos (paciente) y extrínsecos (relacionados con el entorno).

Herramientas para valorar el dolor: escala visual analógica (EVA), escala numérica (NRS) y escala verbal (VRS).

Desnutrición: albúmina sérica <3,5mg/dl, recuento linfocitario <1000/mm³ y pérdida de peso > 15%
- valorar c/3 meses en personas de riesgo.

Estadíos de las úlceras por presión

* Estadio I: piel intacta, enrojecimiento que no cede.

* Estadio II: afecta a epidermis, úlcera de lecho de herida rojo o rosa, sin esfacelo. Ampolla intacta o abierta con suero.

* Estadio III: afecta a piel subdérmica y quizás grasa. Puede haber esfacelo pero no enmascara la profundidad. Puede haber tunelización o cavernas.

* Estadío IV: piel subdérmica + músculo, tendón o hueso. Puede haber esfacelo. Suele haber tunelización.

Tipos de cirugía

Cirugía limpia: no se accede a zonas ↓ ni a zona infectada. Electiva, cerrada en forma primaria ó con drenaje cerrado.

Limpia-contaminada: acceso a genitourinario, digestivo o respiratorio controlado. También a tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe, sin infección ni alteración de la técnica quirúrgica.

Cirugía contaminada: heridas accidentales <4h, inflamación aguda no purulenta. Alteración importante de la técnica estéril o salida importante del tracto gastrointestinal.

Cirugia sucia: herida traumática no reciente, víscera perforada o infección clínica.

Tipos de cirugía

Heridas limpias ↔ limpias contaminadas ↔ contaminadas (inflamación no purulenta) y ↔ sucias (infección purulenta, cirugía urgente de colon, recto, traumatismo con perforación de víscera hueca.)

Guía de buenas prácticas en enfermería del PACIENTE ENCAMANDO

↓ Superficies de reducción de la presión: disminuyen la presión en el punto de contacto en comparación con un colchón convencional, pero no la reducen de manera constante por debajo de la presión de cierre capilar.

↑ Superficies de alivio de la presión: la reducen por debajo de la presión de cierre capilar, que es la cantidad de presión requerida para cerrar los capilares, lo cual bloque el flujo sanguíneo a los tejidos, produciendo anoxia en éstos y pudiendo llegar a ocasionar la muerte celular, en personas sanas, suele situarse en un intervalo de 28-32 mmHg. La cantidad de presión requerida desciende a 12 o menos en personas con problemas de salud. En algunas bibliografías lo estandarizan en 20.

• Aparte de todas las zonas de presión, también se consideran vulnerables las zonas del cuerpo cubiertas por medias de compresión o ropa estrecha.

• La mayoría de las UPP se desarrollan en 2 semanas tras el ingreso. El dolor es un factor de riesgo intrínseco.

• Factores extrínsecos: higiene, condiciones de vida, fricción, medicación, sistemas de apoyo, contenciones…

• Todas las UPP se identifican y clasifican según los criterios del National Plressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP. Lenguaje estandarizado: NPUAP-EPUAP.

RECOMENDACIONES A PACIENTES CON RIESGO DE UPP

• A todos con riesgo leve (resultado Braden de 15-18) les haremos un plan de cuidados con horarios de cambios posturales, movilización, protección de talones, manejo de humedad y nutrición… (escala Braden va de 6 a 23)

Moderado (13-14): añadir un horario para los cambios posturales del paciente según la regla de 30º.

Elevado (10-12): la frecuencia de los cambios posturales y uso de cuñas de espuma se acompañara de pequeños cambios en la distribución del peso.

Muy elevado (<9): añadir la posibilidad de usar un cubre-colchón de aire estático y si es posible efectuar una monitorización adecuada. El uso de camas de baja pérdida de aire no obvia la necesidad de emplear un horario adecuado para los cambios posturales.

• Cambios de postura cada dos horas aunque no se han evaluado alternativas.

• Evitar el masaje sobre las prominencias óseas. Evidencia IIb.

• La prealbúmina con una vida media de 2-3 días refleja mejor las reservas proteínicas que la albúmina (20 días).

• Prevalencia de UPP: recuentro transversal de la cantidad de casos en un momento determinado, por ejemplo todos los casos antiguos y nuevos durante 12 horas en paciente con múltiples úlceras. Cuenta aquellas en ese mismo estadio y en un estadio superior.

• Los pacientes con DM tienen alterada la microcirculación. Igualmente, los paciente con edema tienen alterada la circulación y nutrición escasa del tejido cutáneo. Los obesos tienen grandes cantidades de tejido adiposo con poca vascularización, la cual es susceptible de romperse.

• La fricción es la resistencia al movimiento que se presenta cuando dos superficies se mueven una contra la otra. El corte o cizalla se crea por la interacción de fuerzas gravitacionales, (fuerzas que empujas la cuerpo hacia abajo) y la fricción. Con la cizalla, las capas tisulares se deslizan una sobre la otra, se estiran y tuercen los vaso sanguíneos y la microcirculación de la piel y el tejido subcutáneo se afecta.

• Evaluaremos el estado de la piel al menos dos veces por día.

• DIAGNÓSTICOS NANDA: Riesgo ó Alteración de la integridad de la piel.

• En pacientes sentados, cada 15 minutos: flexiones, hemiflexiones (flexiones de una mitad), moverse de un lado a otro ó cambio (inclinarse hacia delante)

Estadio I	Área de eritema que no desaparece con la presión, temperatura cutánea elevada, tejido hinchado y congestionado, se queja de molestia. El eritema progresa a azul-grisáceo oscuro.
Estadio II	Rotura de la piel, abrasión, ampolla ó cráter superficial. El edema persiste y la úlcera drena, puede aparecer infección. La herida tiene un engrosamiento parcial.
Estadio III	La úlcera se extiende dentro del tejido subcutáneo, continúan la necrosis y drenaje, padece infección y herida de espesor completo.
Estadio IV	La úlcera se extiende al músculo y hueso, surgen sacos profundos de infección, continúan la necrosis y el drenaje. La herida es de espesor completo.

• Los que tengan molestias tras 30-60 min acostados en pronación, deben cambiar de posición, mejor recostado a la de semi-Fowler (semisentado.)

• Los pacientes capaces de cambiar su peso cada 15-20 min y moverse de manera independiente pueden cambiar la posición total cada 2 a 4h. La indicación es de recolocación habitual cada 2h o con mayor frecuencia si incluyen pérdida de sensación, parálisis, coma y edema.

• Sostener al sujeto en una posición lateral a 30 grados evita la presión sobre el trocánter.

• Evitar el masaje en áreas enrojecidas que puede aumentar el daño en la piel y tejidos.

• Para evitar las fuerzas de cizalla al cambiar de posición hay que levantar y evitar tirar de los pacientes a través de una superficie. Hay que utilizar dispositivos de ayuda para evitar accidentes laborables.

• UPP en estadio III y IV hay que limpiar y desbridar.

APÓSITOS EN CURAS DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS EN ENFERMERÍA

Espumas de poliuretano: semipermeables y mantienen un medio húmedo y evitan la maceración perilesional.

Alginatos: mucha absorción, capacidad autolítica, en heridas muy exudativas. En cavitadas rellenar solo 2/3.

Hidrocoloides: capacidad autolítica, protege zonas de fricción.

Hidrogeles: aportan humedad, desbridan autolíticamente y estimulan la granulación. No usar en heridas exudativas.

Plata: acción antimicrobiana, inhibe inflamación, sin resistencias descritas, sin sensibilización.

ESCALA BRADEN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

	Completamente limitada (1)	Muy limitada (2)	Ligeramente limitada (3)	Sin alteración. (4)
Percepción sensorial	No responde	Responde a estímulos dolorosos.	Responde órdenes verbales.	Sin alteración.
Humedad	Siempre húmeda	Muy húmeda	En ocasiones húmeda	Rara vez húmeda
Actividad	Postrado en cama	Postrado en silla	Camina ocasional	Camina con frecuencia
Movilidad	Inmóvil	Muy limitado	Limitación leve	Sin limitación. Hace cambios frecuentes.
Nutrición	Muy mal. Rara ve come más de la tercera parte	Inadecuada. Rara vez come una comida entera	Adecuada: come cerca de la mitad de la mayoría	Excelente.
Fricción y cizallamiento	Problema. Requiere asistencia.	Requiere asistencia mínima	Sin problemas aparente, se mueve en silla y cama